보험계약자 피보험자 고지의무위반 보험사고발생 인과관계 입증책임

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보험계약자 피보험자 고지의무위반 보험사고발생 인과관계 입증책임

 

 

생명보험 또는 손해보험에 가입할 때 보험계약자 또는 피보험자는 보험계약에 관련된 중요한 사항을 보험회사에 고지해야 할 의무가 있습니다.

 

이를 고지의무라고 하는데, 이러한 고지의무를 위반한 경우 추후 그 사실이 드러나면 보험회사는 보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거절할 수 있습니다.

 

 

그런데 고지의무위반과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 없다면 보험금지급을 거절할 수 없습니다. 단, 이에 대한 입증책임은 보험계약자에게 있습니다.

 

 

즉 보험회사로서는 고지의무위반을 사유로 보험금의 지급을 거절하기만 하면 되고, 보험계약자가 보험금을 지급받으려면 고지위무위반과 보험사고발생 사이에 인과관계가 없다는 점을 입증해야 한다는 것입니다.

 

 

보험계약을 체결할 때 중요한 사항의 고지의무를 위반한 경우 고지의무를 위반한 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였다는 점, 즉 보험사고의 발생이 보험계약자가 불고지하였거나 부실고지한 사실에 의한 것이 아니라는 점이 증명된 때에는 상법 제655조 단서의 규정에 따라 보험자는 위 불고지 또는 부실고지를 이유로 보험금 지급을 거절할 수 없다.

 

 

그러나 위와 같이 고지의무를 위반한 사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 존재하지 않는다는 점에 관한 증명책임은 보험계약자 측에 있으므로, 만일 그 인과관계의 존재를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 위 단서는 적용되어서는 안 된다(대법원 1992. 10. 23. 선고 92다28259 판결, 대법원 2014. 3. 13. 선고 2013다91405, 91412 판결 등 참조) 라는 취지의 대법원 판결입니다.

 

 

<사건의 경위>

 

 

원고는 2019. 12. 2. 보험회사인 피고와 피보험자를 원고의 약혼자인 소외 1로, 보험수익자를 원고로 하는 (보험명 생략)(해지환급금 미지급형I) 계약을 체결하였다(이 하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다).

 

 

소외 1은 이 사건 보험계약 체결 전인 2019. 11. 14.부터 2019. 11. 25.까지 급성 신우신염으로 △△△병원에서 입원치료를 받았다(이하 ‘이 사건 입원치료’라 한다).

 

 

△△△병원 의사 소외 2는 이 사건 보험계약 체결 당일인 2019. 12. 2. 소외 1에 관한 진료의뢰서를 발급하였는데,

 

위 진료의뢰서의 ‘상병명’란에는 “Acute Pyelonephritis(급 성 신우신염), Persistent leukocytosis(지속적인 백혈구증가증), thrombocytosis(혈소판증 가증), Elevated CRP(높은 C-반응성단백, 흔히 ‘혈액 염증 수치’라 한다)”라고 기재되어 있고,

 

‘환자상태 및 진료의견’란에는 “상기 환자는 반복되는 UTI(요로감염증)로 외래에서 치료 중 leukocytosis, CRP 상승, thrombocytosis이 있어 입원하였는데, WBC(백혈구), Seg. Neutrophil(분절형 호중구), Platelet(혈소판), CRP의 각 수치가 지속적으로 높게 확인되어 감염내과, 혈액내과 진료를 의뢰한다.”라는 내용이 기재되어 있다(이하 ‘이 사건 진료의뢰서’라 한다).

 

 

원고는 이 사건 보험계약 청약서의 ‘계약 전 알릴 의무’ 중 ‘1. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통하여 의료행위를 받은 사실이 있습니까?’라는 질문에 대하여 ‘입원’ 및 ‘질병의심소견’란에 아무런 표시를 하지 않은 채 “아니오.”라고 답변하였다.

 

 

소외 1은 2020. 4. 20. □□□병원에서 ‘만성기 만성 골수성 백혈병’으로 최종 진단을 받았고(이하 ‘이 사건 보험사고’라 한다), 원고는 2020. 4. 27.경 피고에게 이 사건 보험계약에 따라 보험금을 청구하였다.

 

 

피고는 2020. 6. 9. 원고의 고지의무 위반, 즉 이 사건 보험계약 체결 당시 이 사건 입원치료 사실 및 이 사건 진료의뢰서 발급 사실을 알리지 않았다는 이유로 이 사건 보험계약을 해지한다는 통지를 하였고, 위 통지는 그 무렵 원고에게 도달하였다.

 

 

대법원 2024다272941   보험금   (바)   파기환송

[보험계약자가 고지의무를 위반한 사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 있는지 여부가 문제된 사건]

◇상법 제655조 단서에서 정한 ‘고지의무를 위반한 사실 또는 위험이 현저하게 변경되거나 증가된 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였다는 점’에 관한 증명책임의 소재(= 보험계약자)◇

 

  보험계약을 체결할 때 중요한 사항의 고지의무를 위반한 경우 고지의무를 위반한 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였다는 점, 즉 보험사고의 발생이 보험계약자가 불고지하였거나 부실고지한 사실에 의한 것이 아니라는 점이 증명된 때에는 상법 제655조 단서의 규정에 따라 보험자는 위 불고지 또는 부실고지를 이유로 보험금 지급을 거절할 수 없다. 그러나 위와 같이 고지의무를 위반한 사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 존재하지 않는다는 점에 관한 증명책임은 보험계약자 측에 있으므로, 만일 그 인과관계의 존재를 조금이라도 인정할 여지가 있으면 위 단서는 적용되어서는 안 된다(대법원 1992. 10. 23. 선고 92다28259 판결, 대법원 2014. 3. 13. 선고 2013다91405, 91412 판결 등 참조).

 

☞  원고는 보험회사인 피고와, 피보험자를 원고의 약혼자인 A로, 보험수익자를 원고로 하는 보험계약을 체결함(이하 ‘이 사건 보험계약’). 그런데 A는 이 사건 보험계약이 체결되기 약 2주 전에 급성 신우신염으로 10여 일간 입원치료를 받았고(이하 ‘이 사건 입원치료’), 이 사건 보험계약 체결 당일 A가 의사로부터 발급받은 진료의뢰서에는 “백혈구와 혈소판 수치가 지속적으로 높게 확인되어 감염내과, 혈액내과 진료를 의뢰한다.”라는 내용이 기재되어 있음(이하 ‘이 사건 진료의뢰서’). 그러나 원고는 이 사건 보험계약 체결 당시 피고에게 이 사건 입원치료 사실 및 이 사건 진료의뢰서 발급 사실을 고지하지 않았고, A는 이 사건 보험계약이 체결된 지 약 4개월 후 상급병원에서 ‘만성기 만성 골수성 백혈병’ 진단을 받았음(이하 ‘이 사건 보험사고’). 원고가 피고에게 이 사건 보험계약에 따라 보험금을 청구하였으나, 피고는 원고의 고지의무 위반을 이유로 이 사건 보험계약을 해지하였고, 이에 대하여 원고는 피고를 상대로 보험금 지급을 청구함

 

☞  원심은, 이 사건 진료의뢰서상 A의 백혈구, 혈소판 등 수치가 높게 확인된다는 기재가 있고 이러한 증상이 만성 골수성 백혈병을 의심하는 지표 중 하나라 하더라도 그것만으로 원고의 고지의무 위반과 이 사건 보험사고 발생 사이의 인과관계를 인정하기는 어렵다고 보아, 피고는 이 사건 보험계약의 해지에도 불구하고 상법 제655조 단서에 따라 원고에게 이 사건 보험사고에 따른 보험금을 지급할 의무가 있다고 판단하였음

 

☞  대법원은 위와 같은 법리를 설시하면서, 백혈구 및 혈소판 수치의 지속적 증가는 만성 골수성 백혈병을 의심할 수 있는 주된 지표인 점, 이 사건 진료의뢰서 발급 시점과 이 사건 보험사고 발생 시점 사이의 시간적 간격이 백혈구 및 혈소판 수치의 증가와 만성 골수성 백혈병 사이의 인과관계를 전혀 인정할 수 없을 정도로 장기간이라고 볼 수 없는 점 등에 비추어 보면, 원고가 이 사건 보험계약 체결 당시 고지하지 아니한 이 사건 입원치료 사실 및 이 사건 진료의뢰서 발급 사실과 이 사건 보험사고 발생 사이에 인과관계가 존재함을 인정할 여지가 있으므로, 원고가 고지의무를 위반한 사실이 이 사건 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였다는 점이 증명되었다고 보기 어렵다고 보아, 이와 달리 판단한 원심을 파기·환송함

 

 

상법

[시행 2025. 1. 31.] [법률 제20436호, 2024. 9. 20., 일부개정]

 

제655조(계약해지와 보험금청구권) 보험사고가 발생한 후라도 보험자가 제650조, 제651조, 제652조 및 제653조에 따라 계약을 해지하였을 때에는 보험금을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 있다. 다만, 고지의무(告知義務)를 위반한 사실 또는 위험이 현저하게 변경되거나 증가된 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 경우에는 보험금을 지급할 책임이 있다.

 

제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) 보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다. <개정 1991. 12. 31.>

 

 

 

 

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법무법인우송 부장판사 부장검사 출신 변호사