보험사기죄 입원적정성

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보험사기죄 입원적정성 

 

나착한 여사는 몇 년 전에 교통사고를 당해서 허리를 다쳤습니다.

 

교통사고로 허리를 다치는 경우 일반적으로 '요추염좌' 정도의 진단이 나옵니다. 요추염좌란, 흔히 허리가 삐끗했다, 허리가 삐었다는 것인데, 척추체(요추뼈)를 둘러싸고 있는 근육이 손상을 입는 것입니다. 인대에 외부적인 충격을 받음으로써 인대가 늘어나거나 파열되는 것입니다. 

 

사람에 따라서 통증을 느끼는 정도 차이가 많기 때문에 예민한 사람은 꾀병으로 오해를 받기도 합니다.

 

나착한 여사는 허리가 아파서 일상생활(세수, 설것이, 집안 청소, 빨래 등)을 할 수 없을 정도였습니다. 나착한 여사는 집 근처 정형외과에 가서 입원했습니다. 약 3주 정도 입원해서 보존적 치료(수술을 하지 않고 물리치료를 받는 정도)를 받으면서 간간히 약물치료도 병행했습니다.

 

3주 뒤에 다행히 허리통증이 호전되어서 나착한 여사는 퇴원했습니다. 퇴원하고 나서 생각해보니 몇년전에 친하게 지내던 친구가 보험일을 한다고 찾아와서는 의료실손보험가입을 권유받고 보험에 들었던 것이 생각났습니다.

 

나착한 여사는 친구에게 전화해서 이런 경우도 보험금을 받을 수 있는지 물었고, 친구는 당연히 보험금을 받을 수 있으니 교통사고사실확인서, 진단서, 입퇴원확인서를 보내달라고 하였습니다. 

 

나착한 여사는 친구가 알려주는대로 서류를 준비해서 보험회사에 보냈습니다. 그리고나서 며칠 후에 보험회사로부터 보험금을 지급한다는 연락을 받았습니다. 

 

그리고 약 1년이 지났습니다. 

 

모르는 전화번호로 전화가 왔습니다. 전화를 받았더니 "00경찰서 00경사입니다. 00정형외과에 입원하신 적이 있으시죠. 그리고 입원을 원인으로 해서 보험회사로부터 보험금을 받은 사실이 있으시죠. 경찰서로 오셔서 진술부탁드립니다"라는 것이었습니다. 

 

나착한 여사는 가슴이 벌렁거리기 시작했습니다. 평생 경찰서 문턱에도 가본적이 없는데, 갑자기 형사가 조사할 게 있으니 경찰서에 출두하라는 전화를 받고 온 몸이 덜덜 떨렸습니다. 

 

경철서에 가서 조사를 받은 몇 달후에 법원으로부터 출석하라는 통지서를 받았습니다. 죄명은 '보험사기방지특별법 위반'이었습니다.

 

공소장에 기재된 공소사실에 의하면, 나착한 여사 등 10여명이 00정형외과에서 입원치료를 받지 않았음에도 불구하고 입원치료를 받은 것 처럼 허위로 보험금을 청구하거나, 실제 치료에 필요한 기간보다 부당하게 오랜 기간 입원을 해서 보험금을 지급받았기 때문에 보험사기라는 것이었습니다.

 

나착한 여사로서는 억울하기 그지 없었습니다. '몸이 아파서 일상생활을 할 수도 없었기 때문에 부득이하게 입원한 것이었고, 입원기간 동안 딱 한번 외출했을 뿐 거의 병원에서만 있었는데 보험사기라니' 

 

보험사기방지특별법은  [시행 2016. 9. 30.] [법률 제14123호, 2016. 3. 29., 제정], 그동안 형법의 사기죄로 처벌하던 것을 특별법 제정으로 가중하여 처벌하는 것입니다.

 

보험사기 사건은 해마다 증가하고 있고, 이러한 보험사기의 증가현상은 보험금 누수를 통해 보험회사의 경영을 악화시킬 뿐만 아니라 결국에는 보험료 인상으로 이어져 선량한 다수의 보험계약자들에게 피해를 입히고 있습니다. 이에 건전한 보험거래질서를 확립하고 보험사기를 사전에 예방하도록 함으로써 사회적 손실을 경감시키려는 목적으로 보험사기방지특별법이 제정되었습니다.

 

보험사기방지법에 의하면, 입원을 한 경우에도 적정한 기간 내에 입원을 한 것은 괜찮지만 그 적정한 정도를 벗어나서 과도하게 입원한 것은 보험사기죄에 해당할 수도 있습니다. 

 

이와 관련하여 대법원은 "피고인이 보험금을 편취할 의사로 허위로 보험사고를 신고하거나 고의로 보험사고를 유발한 경우 보험금에 관한 사기죄가 성립하고 , 나아가 설령 피고인이 보험사고에 해당할 수 있는 사고로 경미한 상해를 입었다고 하더라도 이를 기화로 보험금을 편취할 의사로 상해를 과장하여 병원에 장기간 입원하고 이를 이유로 실제 피해에 비하여 과다한 보험금을 지급받는 경우에는 보험금 전체에 대해 사기죄가 성립한다"고 판시하고 있습니다. 

 

나착한 여사의 경우도 입원의 적정성을 과도하게 초과하여 입원하는 경우에 해당한다면 보험사기죄로 처벌받을 수 있는 것입니다. 

 

보험을 많이 들어놓았다고 해서 무조건 장기간 입원하는 것은 조심해야 합니다.

 

피고인이 보험금을 편취할 의사로 허위로 보험사고를 신고하거나 고의로 보험사고를 유발한 경우 보험금에 관한 사기죄가 성립하고, 나아가 설령 피고인이 보험사고에 해당할 수 있는 사고로 경미한 상해를 입었다고 하더라도 이를 기화로 보험금을 편취할 의사로 상해를 과장하여 병원에 장기간 입원하고 이를 이유로 실제 피해에 비하여 과다한 보험금을 지급받는 경우에는 보험금 전체에 대해 사기죄가 성립한다.

 

입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여 ·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인  ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라 환자가  6 시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이나 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다 (대법원  2006. 1. 12. 선고  2004 도 6557  판결, 대법원  2007. 6. 15. 선고  2007 도 2941  판결 참조).

 

 

대법원  2011.2.24. 선고  2010 도 17512  판결  【사기 】

【판시사항 】

[1] 피고인이 보험금을 편취할 의사로 허위 또는 과장하여 보험사고를 신고하거나 고의로 보험사고를 유발한 경우 , 보험금에 관한 사기죄의 성립 여부 (적극 ) 및 성립 범위 (=보험금 전체 )

[2] 사기죄의 성립 요건

[3] 피고인이 남편의 폭행으로 목을 다쳤을 뿐인데도 교통사고로 상해를 입었다는 취지로 보험금을 청구하여 다수의 보험회사들로부터 보험금을 편취하였다는 내용으로 기소된 사안에서 , 피고인의 보험금청구가 기망행위에 해당한다거나 인과관계가 있다고 단정하여 사기죄를 인정한 원심판결에 법리오해 또는 심리미진의 위법이 있다고 한 사례

 

대법원  2009.5.28. 선고  2008 도 4665  판결  【사기 ·사기방조 】

【판시사항 】

[1] 입원치료의 의미와 입원 여부의 판단 방법

[2] 실제 지급받을 수 있는 보험금보다 다액의 보험금을 기망행위로 편취한 경우 사기죄의 성립여부 (적극 ) 및 그 성립범위 (=지급받은 보험금 전체 )

[3] 실제 일부 입원치료가 필요하더라도 그 범위를 넘는 장기간의 입원을 유도하여 과도한 요양급여비를 청구한 행위는 , 사회통념상 권리행사의 수단으로 용인할 수 없는 것이어서 요양급여비 전체에 대하여 사기죄가 성립한다고 한 사례

【판결요지 】

[1] ‘입원 ’이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우 , 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우 , 약물투여 ·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서 , 보건복지부 고시인  ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 ’ 등의 제반 규정에 따라 환자가  6 시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 아래 치료를 받는 것을 의미하나 , 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고 , 환자의 증상 , 진단 및 치료 내용과 경위 , 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다 .

[2] 기망행위를 수단으로 한 권리행사의 경우 그 권리행사에 속하는 행위와 그 수단에 속하는 기망행위를 전체적으로 관찰하여 그와 같은 기망행위가 사회통념상 권리행사의 수단으로서 용인할 수 없는 정도라면 그 권리행사에 속하는 행위는 사기죄를 구성하는데 , 보험금을 지급받을 수 있는 사유가 있다 하더라도 이를 기화로 실제 지급받을 수 있는 보험금보다 다액의 보험금을 편취할 의사로 장기간의 입원 등을 통하여 과다한 보험금을 지급받는 경우에는 지급받은 보험금 전체에 대하여 사기죄가 성립한다 .

[3] 환자들의 건강상태에 맞게 적정한 진료행위를 하지 않은 채 입원의 필요성이 적은 환자들에게까지 입원을 권유하고 퇴원을 만류하는 등으로 장기간의 입원을 유도하여 국민건강보험공단에 과다한 요양급여비를 청구한 행위는 사회통념상 권리행사의 수단으로 용인할 수 없는 것이어서 , 비록 그 중 일부 기간에 대하여 실제 입원치료가 필요하였다고 하더라도 그 부분을 포함한 당해 입원기간의 요양급여비 전체에 대하여 사기죄가 성립한다고 한 사례 .

 

보험사기방지 특별법 ( 약칭: 보험사기방지법 )

제7조(수사기관의 입원적정성 심사의뢰 등) ① 수사기관은 보험사기행위 수사를 위하여 보험계약자등의 입원이 적정한 것인지 여부(이하 "입원적정성"이라 한다)에 대한 심사가 필요하다고 판단되는 경우  「국민건강보험법」 제62조에 따른 건강보험심사평가원(이하 "건강보험심사평가원"이라 한다)에 그 심사를 의뢰할 수 있다.

② 건강보험심사평가원은 제1항에 따른 의뢰를 받은 경우 보험계약자등의 입원적정성을 심사하여 그 결과를 수사기관에 통보하여야 한다.

제8조(보험사기죄) 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 보험금을 취득하게 한 자는 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

제9조(상습범) 상습으로  제8조의 죄를 범한 자는 그 죄에 정한 형의 2분의 1까지 가중한다.

제10조(미수범) 제8조  및  제9조의 미수범은 처벌한다.

제11조(보험사기죄의 가중처벌) ① 제8조  및  제9조의 죄를 범한 사람은 그 범죄행위로 인하여 취득하거나 제3자로 하여금 취득하게 한 보험금의 가액(이하 이 조에서 "보험사기이득액"이라 한다)이 5억원 이상일 때에는 다음 각 호의 구분에 따라 가중처벌한다.

1. 보험사기이득액이 50억원 이상일 때: 무기 또는 5년 이상의 징역

2. 보험사기이득액이 5억원 이상 50억원 미만일 때: 3년 이상의 유기징역

② 제1항의 경우 보험사기이득액 이하에 상당하는 벌금을 병과할 수 있다.

 

형법

제347조(사기) ①사람을 기망하여 재물의 교부를 받거나 재산상의 이익을 취득한 자는 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다.  

②전항의 방법으로 제삼자로 하여금 재물의 교부를 받게 하거나 재산상의 이익을 취득하게 한 때에도 전항의 형과 같다.

 

 

 

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인천법무법인우송 부장검사 부장판사 출신 변호사