국민건강보험법 본인일부부담금 상한제 본인부담금상한액 초과액 환급

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국민건강보험법 본인일부부담금 상한제 본인부담금상한액 초과액 환급

 

국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)는 "① 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 “본인일부부담금”이라 한다)를 본인이 부담한다. 이 경우 선별급여에 대해서는 다른 요양급여에 비하여 본인일부부담금을 상향 조정할 수 있다.

 

② 제1항에 따라 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 이 조에서 “본인부담상한액”이라 한다)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담하여야 한다. 이 경우 공단은 당사자에게 그 초과 금액을 통보하고, 이를 지급하여야 한다."라고 규정하고 있습니다.

 

 

위 규정에 의하면 본인부담금을 초과하는 금액은 국민건강보험공단이 부담해야 합니다.

 

 

실손의료보험 약관에 "회사는 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 말합니다)을 이 사건 특약의 보상한도액을 한도로 보상하여 드립니다.”라고 규정되어 있는 것은,

 

피보험자가 지출한 의료비 전액에 관하여 보험금을 지급한다는 의미가 아니라, 본인부담금 초과액을 환급받은 부분은 공제한 금액, 즉 최종적으로 피보험자 본인이 부담한 본인부담금상한액까지만 담보한다는 취지의 대법원 판결입니다.

 

 

<사안의 개요>

 

원고는 2008. 11. 27. 피고와 피보험자를 원고, 보험기간을 2008. 11. 27.부터 2080. 11. 27.까지로 정하여 무배당하이콜종합보험Hi0809(기본플랜)이라는 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

 

이 사건 보험계약에는 질병입원의료비(갱신형) 보장특약(이하 ‘이 사건 특약’이라 한다)이 포함되어 있다.

 

이 사건 특약의 보험증권상 보상내역은 ‘질병으로 입원치료시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액 및 실제 사용병실(최고 2인실 기준)과 기준 병실과의 병실료 차액의 50%를 지급(발병일부터 365일 한도 및 1사고당 최고 가입금액 한도)’하는 것으로서,

 

이에 대한 특별약관 제1조 제2항은 “회사는 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 제1항 제1호, 제2호, 제3호의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 말합니다)과 제4호의 비용 중 50% 해당액을 1사고 당 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 사건 특약의 보상한도액을 한도로 보상하여 드립니다.”라고 정하고 있다.

 

 

원고는 2021. 8. 3.부터 2021. 8. 23.까지 (병원명 1 생략)병원에, 2021. 8. 24.부터 2021. 9. 18.까지 (병원명 2 생략)병원에, 2021. 10. 8.부터 2021. 10. 25.까지 (병원명 3 생략)병원에 입원하여 입원기간 동안 총 16회의 도수치료와 7회의 체외충격파치료 등을 받고, 2021. 10.말경 피고에게 입원치료비에 대한 보험금 지급을 청구하였다.

 

 

피고는 2021. 11. 9. 원고의 청구 금액 중 ‘도수치료 등 비용(5,622,000원)은 이 사건 보험계약의 약관에서 정하고 있는 실손의료비 지급대상으로 인정하기 어렵고, 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액(1,110,552원)은 병원 또는 국민건강보험공단에서 환급 가능한 금액이므로 이 사건 특약에 따른 보상대상이 아니다’라는 이유로 지급을 거부하였다.

 

 

<원심 판단>

 

원심은, 이 사건 보험계약의 약관 내용 중 이 사건 특약에 관한 부분이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에 해당하여 이 사건 특약에 관한 약관 내용을 고객인 원고에게 유리하게 해석하여야 한다는 전제에서,

 

이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 지출한 의료비가 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하였는지 여부와 상관없이 피보험자가 지출한 의료비 전액에 관하여 보험금을 지급한다는 의미로 해석함이 타당하다고 판단하였다.

 

 

<대법원 판단>

 

약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개별 계약 당사자가 의도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적⋅획일적으로 해석하여야 한다.

 

그리고 특정 약관 조항을 그 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하기 위해서는 특별한 사정이 없는 한 그 약관 조항의 문언이 갖는 의미뿐만 아니라 그 약관 조항이 전체적인 논리적 맥락 속에서 갖는 의미도 고려해야 한다.

 

 

위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석이 합리성이 있는 등 해당 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다.

 

 

반면 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로, 그리고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석한 결과 약관 조항이 일의적으로 해석된다면 약관 조항을 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없다(대법원 2018. 10. 25. 선고 2014다232784 판결, 대법원 2021. 10. 14. 선고 2018다279217 판결 등 참조).

 

 

이 사건 특약에 관한 보험증권상 보상내역 및 특별약관은 질병으로 입원치료를 받을 경우 피보험자가 부담하는 입원실료 등 비용 전액 및 일부로서 국민건강보험 법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 보험금으로 지급하도록 정하고 있다.

 

 

이러한 문언 내용에 의하면, 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 피보험자가 부담하는 부분은 이 사건 특약에 따른 보험금 지급대상에 해당하고, 요양급여 중 피보험자가 부담하지 않는 부분은 이 사건 특약에 따른 보험금 지급대상에 해당하지 않는다고 볼 수 있다.

 

 

2000. 6. 23. 대통령령 제16853호로 제정된 구 국민건강보험법 시행령 제22조 제1항은 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액만을 정하고 있었는데,

 

2004. 6. 29. 대통령령 제18461호로 개정되어 2004. 7. 1.부터 시행된 구 국민건강보험법 시행령 제 22조 제1항 후문은 “본인이 부담한 비용의 총액이 6개월간 300만원을 초과한 경우에는 그 초과한 금액을 공단이 부담한다.”라고 규정하고,

 

같은 조 제3항은 “공단은 가입자 또는 피부양자가 제1항 후단의 규정에 따라 공단이 부담하여야 하는 금액을 요양기관에 지불한 경우에는 그 초과한 금액을 가입자 또는 피부양자에게 지급하여야 한다.” 라고 규정하여, 본인부담금 상한제를 채택하였다.

 

 

그 후 본인부담금 상한제의 내용은 2016. 3. 22. 법률 제14084호로 개정된 구 국민건강보험법 제44조 제2항에 “본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(본인부담상한액)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과금액을 부담하여야 한다.”라는 조항으로 신설되면서 법률에 편입되었다.

 

 

이러한 법령 규정에 의하면, 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용이 된다.

 

 

이 사건 보험계약 중 이 사건 특약 부분은 실손의료보험으로서 손해보험의 일종이다. 손해보험은 보험사고로 인하여 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것으로서(상법 제665조), 이 사건 특약은 피보험자가 질병으로 입원치료를 받음으로 인하여 발생한 재산상 손해로서 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분’을 보상대상으로 삼고 있다.

 

 

이 사건 특약에 관한 보험증권의 보상내역과 특별약관 문언의 내용과 의미, 본인 부담금 상한제에 관한 국민건강보험법령의 규정내용, 이 사건 특약이 담보하는 보험목적의 성질 등을 고려하면,

 

 

이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하고, 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다.

 

이와 같이 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로, 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석하여야 하는 경우에 해당하지 않는다.

 

 

이 사건 보험계약 체결 당시 본인부담금 상한제에 관한 법령내용을 보험계약에 충분히 반영하지 않았다거나, 이 사건 보험계약 체결 이후에 본인부담금 상한제로 사후환급이 가능한 금액은 보상하지 않아도 된다는 내용이 포함된 표준약관이 제정되었다고 하더라도, 이 사건 특약에 관한 해석이 달라지는 것은 아니다.

 

 

그럼에도 원심은 이 사건 특약에 관한 약관 내용이 명확하지 않음을 전제로 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 본인부담상한액을 초과하여 지출한 의료비 전액에 관하여 보험금을 지급한다는 의미로 해석된다고 보아 이 부분 원고의 청구를 인용하였다.

 

 

이러한 원심의 판단에는 보험약관의 해석, 국민건강보험법상의 ‘본인부담금 상한제’에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다.

 

 

대법원 2023다283913   보험금   (아)   파기환송(일부)

 

[국민건강보험법상 본인부담상한액 초과 금액이 실손의료보험 지급대상에 해당하는지 여부가 문제된 사건]

 

◇약관의 해석 방법◇

 

  약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개별 계약 당사자가 의도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하여야 한다. 그리고 특정 약관 조항을 그 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하기 위해서는 특별한 사정이 없는 한 그 약관 조항의 문언이 갖는 의미뿐만 아니라 그 약관 조항이 전체적인 논리적 맥락 속에서 갖는 의미도 고려해야 한다. 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석이 합리성이 있는 등 해당 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다. 반면 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로, 그리고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석한 결과 약관 조항이 일의적으로 해석된다면 약관 조항을 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없다(대법원 2018. 10. 25. 선고 2014다232784 판결, 대법원 2021. 10. 14. 선고 2018다279217 판결 등 참조).

 

☞  원고가 피고(보험회사)와 실손의료보험계약(‘이 사건 보험계약’)을 체결한 후 입원치료비 등을 지출하고 피고에게 보험금을 청구하였는데, 위 치료비 등에는 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액도 일부 포함되었음. 이 사건 보험계약 중 질병입원의료비(갱신형) 보장특약(‘이 사건 특약’)에 대한 특별약관에는 “회사는 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 말합니다)을 이 사건 특약의 보상한도액을 한도로 보상하여 드립니다.”라고 정하고 있음

 

☞  원심은, 이 사건 보험계약의 약관 내용 중 이 사건 특약에 관한 부분이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에 해당하므로 고객인 원고에게 유리하게 해석하여야 한다는 전제에서, 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 지출한 의료비가 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하였는지 여부와 상관없이 피보험자가 지출한 의료비 전액에 관하여 보험금을 지급한다는 의미로 해석함이 타당하다고 판단하였음

 

☞  대법원은, 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용이고, 이 사건 보험계약 중 이 사건 특약 부분은 실손의료보험으로서 손해보험의 일종인 점 등을 고려하면, 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하다고 판단하였음

 

☞  나아가 대법원은, 피보험자가 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다고 일의적으로 해석될 뿐 다의적으로 해석되지 않으므로, 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석하여야 하는 경우에 해당하지 않는다고 보아, 이와 달리 판단한 원심판결 중 본인부담상한액을 초과하는 부분에 관한 피고 패소 부분을 파기·환송함

 

 

 

국민건강보험법

[시행 2024. 1. 23.] [법률 제20092호, 2024. 1. 23., 일부개정]

 

제44조(비용의 일부부담) ① 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 “본인일부부담금”이라 한다)를 본인이 부담한다. 이 경우 선별급여에 대해서는 다른 요양급여에 비하여 본인일부부담금을 상향 조정할 수 있다. <개정 2016. 3. 22.>

② 제1항에 따라 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 이 조에서 “본인부담상한액”이라 한다)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담하여야 한다. 이 경우 공단은 당사자에게 그 초과 금액을 통보하고, 이를 지급하여야 한다. <신설 2016. 3. 22., 2023. 5. 19.>

③ 제2항에 따른 본인부담상한액은 가입자의 소득수준 등에 따라 정한다. <신설 2016. 3. 22.>

④ 제2항에 따른 본인일부부담금 총액 산정 방법, 본인부담상한액을 넘는 금액의 지급 방법 및 제3항에 따른 가입자의 소득수준 등에 따른 본인부담상한액 설정 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. <신설 2016. 3. 22.>

 

 

 

 

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법무법인우송 부장판사 부장검사 출신 변호사