의사 의료행위 주의의무위반 진단설명의무 치료방법선택 입증책임

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인천법무법인우송 옥상에서 본 인천지방법원 인천지방검찰청

 

의사 의료행위 주의의무위반 진단설명의무 치료방법선택 입증책임

 

의료사고로 인한 손해배상소송을 흔히 의료소송이라고 합니다. 의료소송에서 의료과실에 대한 입증책임이 상당부분 의료인에게 있다고 하나, 의료과실과 결과발생 사이의 개연성에 대하여 여전히 기본적인 입증책임은 피해자(원고)에게 있으므로 매우 힘들고 어려운 소송입니다. 

 

의료행위에 관하여 주의의무 위반으로 인한 불법행위 또는 채무불이행으로 인한 책임이 있다고 하기 위하여는 의료행위상 주의의무의 위반, 손해의 발생 및 주의의무 위반과 손해 발생 사이의 인과관계의 존재가 전제되어야 함은 물론이나, 의료행위가 고도의 전문적 지식을 필요로 하는 분야이고 그 의료의 과정은 대개의 경우 환자 본인이 그 일부를 알 수 있는 외에 의사만이 알 수 있을 뿐이며, 치료의 결과를 달성하기 위한 의료기법은 의사의 재량에 달려 있기 때문에, 손해 발생의 직접적인 원인이 의료상의 과실로 말미암은 것인지 여부는 전문가인 의사가 아닌 보통인으로서는 도저히 밝혀낼 수 없는 특수성이 있어서 환자측이 의사의 의료행위상 주의의무 위반과 손해 발생 사이의 인과관계를 의학적으로 완벽하게 입증한다는 것은 극히 어려운 일이므로, 의료사고가 발생한 경우 피해자측에서 일련의 의료행위 과정에서 저질러진 일반인의 상식에 바탕을 둔 의료상의 과실이 있는 행위를 입증하고 그 결과와 사이에 일련의 의료행위 외에 다른 원인이 개재될 수 없다는 점, 이를테면 환자에게 의료행위 이전에 그러한 결과의 원인이 될 만한 건강상의 결함이 없었다는 사정을 증명한 경우에는, 의료행위를 한 측이 그 결과가 의료상의 과실로 말미암은 것이 아니라 전혀 다른 원인으로 말미암은 것이라는 입증을 하지 아니하는 이상, 의료상 과실과 결과 사이의 인과관계를 추정하여 손해배상책임을 지울 수 있도록 입증책임을 완화하는 것이 손해의 공평·타당한 부담을 그 지도원리로 하는 손해배상제도의 이상에 맞는다.
(출처 : 대법원 2003.01.24. 선고 2002다3822 판결 손해배상(의) [공2003.3.15.(174),705])

의료행위는 고도의 전문적 지식을 필요로 하는 분야로서 전문가가 아닌 일반인으로서는 의사의 의료행위의 과정에 주의의무 위반이 있는지의 여부나 그 주의의무 위반과 손해발생 사이에 인과관계가 있는지 여부를 밝혀내기가 극히 어려운 특수성이 있으므로 수술 도중 환자에게 사망의 원인이 된 증상이 발생한 경우 그 증상 발생에 관하여 의료상의 과실 이외의 다른 원인이 있다고 보기 어려운 간접사실들을 입증함으로써 그와 같은 증상이 의료상의 과실에 기한 것이라고 추정하는 것도 가능하다고 하겠으나, 그 경우에도 의사의 과실로 인한 결과발생을 추정할 수 있을 정도의 개연성이 담보되지 않는 사정들을 가지고 막연하게 중한 결과에서 의사의 과실과 인과관계를 추정함으로써 결과적으로 의사에게 무과실의 입증책임을 지우는 것까지 허용되는 것은 아니다. (출처 : 대법원 2004.10.28. 선고 2002다45185 판결 손해배상(의) [공2004.12.1.(215),1929])

 

<여기서 잠깐> 

 

대법원 판결문을 보면, '원심'이라는 용어를 사용하는데, 원심은 대법원 판결 직전 소송 판결을 의미합니다. 

 

지방법원에서 1심 재판을 하였고, 항소를 해서 고등법원에서 2심 재판을 하였다면, 원심은 고등법원이지만, 1심 재판과 항소심 재판을 모두 지방법원에서 하는 경우도 있습니다. 소액사건 또는 단독재판부 사건은 1심 재판을 지방법원에서 하고, 항소심도 지방법원 항소재판부에서 재판을 합니다.

 

따라서 원심은 고등법원 또는 지방법원 항소부가 될 수도 있습니다.

 

 

대법원은, 의사가 쉽게 진단할 수 있는 병명 또는 상황이었는지, 진단하지 못하였다면 의사로서 주의의무위반을 인정할 수 있는지, 선택한 치료방법이 적절했는지, 환자 및 보호자에게 진단한 병명에 관하여 충분한 정보를 제공하고 설명하였는지, 이러한 조치를 제대로 하지 않은 것이 결과에 영향을 주었는지를 주의의무 위반여부와 의사의 손해배상책임 여부를 판단하여야 한다고 판시하였습니다. 

 

<기초 사실>

 

원고 1은 2014. 10. 2. 허리통증으로 피고 응급실에 내원하였다.

 

피고 정형외과 전공의 소외인은 요추 자기공명영상(L-spine MRI) 검사를 시행한 다음 원고 1의 증상을 ‘요추 4-5번 척추관 협착증’과 ‘좌측 추간판 탈출증’으로 진단하였다.

 

소외인이 2014. 10. 3.부터 10. 5.까지 휴일이어서 담당교수 회진이 없고 입원을 하더라도 수술을 하지 않고 대증치료를 할 것이라고 설명하자, 원고 1은 일단 집 근처 정형외과에 입원하여 치료를 받다가 증상이 나빠지면 다시 진료를 받으러 오겠다고 하였고, 소외인은 원고 1이 ○○○ 정형외과로 전원하도록 조치하였다.

 

소외인은 이때 ‘응급환자 전원 의뢰 및 동의서’를 작성하면서 진료소견에 ‘상기 환자는 이학적 검사 및 영상의학적 검사에서 요추 4-5번 척추관 협착증과 좌측 추간판 탈출증으로 진단되어 보존적 치료를 받기 위하여 전원조치한다’는 내용을 기재하였다.

 

한편 원고 1에 대한 요추 자기공명영상 검사 판독결과에는 ‘흉추 12번부터 요추 1번에 걸친 척추 경막외 혈종, 척수 압박 중등도 이상’이라고 기재되어 있었다.

 

원고 1은 2014. 10. 2.부터 ○○○ 정형외과에 입원하여 치료를 받았는데 2014. 10. 4. 통증이 심해지고 다리에 마비 증상이 나타났고, 2014. 10. 6. 피고 응급실에 내원하여 흉추 9번과 12번 사이의 경막외 혈종을 제거하는 수술을 받았다.

 

원고 1은 현재 하지가 마비되어 기립자세 유지와 보행이 불가능하다.

 

<원심 판결>

 

원심은 다음과 같은 이유로 원고들의 청구를 받아들이지 않았다.

 

원고 1에 대한 요추 자기공명영상 검사에 흉추 12번부터 요추 1번에 걸친 척추 경막외 혈종 등 출혈이 나타났음에도 소외인이 수술이 아닌 보존적 치료방법을 선택하여 ○○○ 정형외과로 전원조치를 한 것은 진료방법의 선택에 있어 합리적인 범위에 있으므로 여기에 소외인의 과실이 있다고 볼 수 없다.

 

소외인은 원고 1을 ○○○ 정형외과에 전원하면서 통상적 업무처리에 따라 요추 자기공명영상 검사 결과 등 의료정보를 제공하였을 것으로 보이고, 원고 1이 신속한 수술을 받지 못한 것이 소외인이 원고 1에 대한 전원조치시 출혈 증상을 알리지 않았기 때문으로 볼 수 없다.

 

당시 원고 1에게는 가벼운 신경학적 증상만 있어서 보존적 치료를 하였을 뿐 수술 등 침습행위나 나쁜 결과 발생의 개연성이 있는 의료행위를 하여야 하는 상황이 아니었으므로 설명의무 위반은 문제되지 않는다.

 

<대법원 판단>

 

그러나 원심판단은 이를 그대로 받아들이기 어렵다.

 

의사가 진찰 치료 등의 의료행위를 하는 경우 사람의 생명 신체 건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 행하여야 할 주의의무가 있다.

 

의사의 이와 같은 주의의무는 의료행위를 할 당시 의료기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준을 기준으로 판단하여야 한다.

 

특히 진단은 문진 시진 촉진 청진 및 각종 임상 검사 등의 결과에 기초하여 질병 여부를 감별하고 그 종류, 성질 및 진행 정도 등을 밝혀내는 임상의학의 출발점으로서 이에 따라 치료법이 선택되는 중요한 의료행위이므로, 진단상의 과실 유무를 판단할 때에는 해당 의사가 비록 완전무결한 임상진단의 실시는 불가능할지라도 적어도 임상의학 분야에서 실천되고 있는 진단 수준의 범위 안에 서 전문직업인으로서 요구되는 의료상의 윤리와 의학지식 및 경험에 기초하여 신중히 환자를 진찰하고 정확히 진단함으로써 위험한 결과 발생을 예견하고 이를 회피하는 데에 필요한 최선의 주의의무를 다하였는지 여부를 따져 보아야 한다(대법원 2001. 3. 23. 선고 99다48221 판결, 대법원 2003. 1. 24. 선고 2002다3822 판결 등 참조).

 

이러한 법리와 기록에 비추어 원심판결 이유를 살펴보면, 소외인이 의사에게 요구되는 최선의 주의의무를 다하였다고 보기 어려운 사정이 있다.

 

원고 1에 대한 요추 자기공명영상 검사에는 추간판 탈출증, 척수관 협착증 등과 더불어 흉추와 요추에 걸쳐 상당량의 경막외 혈종이 나타나 있다.

 

제1심법원의 건양대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과에서도 척추 경막외 혈종의 양이 상당하고 이러한 혈종이 척수를 압박하였다는 것이 확인된다.

 

당시 원고 1에게는 이와 같은 척추 경막외 혈종에 의한 척수 압박에 따른 요통 등의 증상이 발생되고 있었다.

 

척추 경막외 혈종은 신경학적 증상이 발생한 후 12시간 이내에 수술을 받지 않으면 하지마비 등 치명적이고 영구적인 합병증이 발생할 수 있으므로, 요추 자기공명영상 검사 등에서 상당량의 척추 경막외 혈종이 드러나고 환자에게 이와 관련한 증상들이 나타나는 상황이라면 의료진으로서는 정확한 진단을 통하여 응급상황을 대비하는 적절한 조치를 취하는 것이 중요하다.

 

즉 환자에게 당장의 중한 신경학적 증상이 보이지 않아 보존적 치료를 선택하더라도 증상이 악화되지 않도록 환자의 상태를 안정시키고 복용중인 약물을 확인하여 출혈성 경향이 있는 약물의 복용을 중단하도록 하는 조치를 하여야 하며, 신경학적 이상소견이 나타나면 신속히 수술 여부를 결정할 수 있도록 세밀한 경과 관찰을 하여야 한다.

 

이러한 상황에서 먼저 소외인은 영상의학과의 판독없이 요추 자기공명영상을 자체적으로 확인하면서 원고 1에 대한 상당량의 척추 경막외 혈종을 진단하지 못하였을 가능성이 있다.

 

원고 1이 요추 자기공명영상 검사 후 피고 응급실에 머문 시간은 약 4시간에 불과하고, 피고 응급실에 머문 기간 동안 요추 자기공명영상검사 결과에 대하여 영상의학과 의사가 판독을 하였다고 볼만한 사정이 없을 뿐만 아니라, 소외인은 원고 1에 대한 응급실 진료기록이나 응급환자 전원의뢰 및 동의서에 ‘요추 4-5번 척추관 협착증과 추간판 탈출증, 좌측’이라는 진단명만 기재하였을 뿐 척추 경막외 혈종과 관련한 진단은 기재하지 않았기 때문이다.

 

피고로부터 원고 1을 전원 받은 ○○ ○ 정형외과의 원고 1에 대한 진료기록에도 척추 경막외 혈종에 관한 기재가 없다.

 

만약 소외인이 원고 1에 대한 척추 경막외 혈종을 진단하지 못하였다면 그에 상응하는 검사와 치료를 다하지 아니하였을 수 있다.

 

척추 경막외 혈종을 진단하고도 응급수술을 결정하지 않고, 보존적 치료를 선택할 수 있었다고 하더라도 당시 원고 1의 척추 경막외 혈종이 상당량이어서 악화 방지를 위한 조치가 필수적인 상태였으므로 척추 경막외 혈종을 진단하지 못하였을 경우 선택하는 보존적 치료와 이를 진단한 다음 선택하는 보존적 치료는 다를 수 있기 때문이다.

 

특히 출혈 방지를 위해서는 혈액응고 검사를 시행하여 혈액응고 수치를 확인한 다음 이에 따라 원고 1이 출혈성 경향이 있는 약물을 복용하고 있다면 이를 중단시키고, 상황에 따라서는 비타민 K나 신선동결혈장 투여 등의 치료를 할 필요가 있었는데 이러한 검사와 치료를 하였는지에 관한 사정이 확인되지 않는다.

 

한편 소외인이 원고 1에 대한 척추 경막외 혈종을 진단하였으면서도 보존적 치료를 선택하여 ○○○ 정형외과에 전원조치를 하는 것이었다면, 요추 자기공명영상 검사에서 상당량의 척추 경막외 혈종이 나타났고 출혈성 약물의 복용 여부에 따라 추후 응급수술이 필요할 수도 있었으므로, 이를 고려하여 전원 병원인 ○○○ 정형외과 의료진에게 원고 1에 대한 충분한 정보를 제공하고 이들이 세밀한 경과관찰과 응급 상황 발생시 신속한 대응조치를 할 수 있도록 하였어야 한다.

 

또한, 원고 1이나 원고 1 의 보호자에게 당시 척추 경막외 혈종에 대한 원고 1의 질병상태와 척추 경막외 혈종이 더 커지게 될 경우 발생할 수 있는 합병증 및 치료방법 등에 대한 고지와 설명을 시행하여 이들이 상황을 정확히 인식하고 경과를 유심히 관찰할 수 있도록 하는 것이 필요하였다.

 

그러나 소외인은 ○○○ 정형외과 의료진이나 원고 1과 그 보호자에 대해서 이러한 조치를 충분히 하지 않았던 것으로 보인다.

 

원고 1은 ○○○ 정형외과에서 통증조절 치료만 받다가 하반신 마비 증상이 악화된 이후에야 피고 응급실에 다시 내원하였는데 당시 마미증후군이 의심되었고 출혈이 흉추 9번부터 흉추 12번까지 확대되어 있었으며 수술시에는 출혈성 약물로 인한 대량의 출혈이 발생하기도 하였다.

 

만약 소외인이 원고 1의 척추 경막외 혈종을 진단하여 원고 1을 전원시키지 않고 입원상태에서 경과관찰을 하였거나 전원조치를 하더라도 원고 1의 상태에 대한 정확한 정보를 ○○○ 정형외과 의료진이나 원고 1 또는 보 호자에게 제공 또는 설명하였다면, 원고 1에게 신경학적 증상이 나타났을 때 신속한 수술이 시행되어 원고 1에게 현재와 같은 하지마비 등의 중한 결과가 발생하는 것을 방지하였을 수 있다.

 

따라서 원심으로서는 소외인이 원고 1의 요추 자기공명영상 검사에서 척추경 막외 혈종을 쉽게 진단할 수 있는 상황이었는지, 소외인이 이를 진단하지 못하였다면 그에 대한 주의의무 위반을 인정할 수 있는지, 원고 1의 상태에 비추어 보았을 때 소외인이 선택한 보존적 치료가 적절한 조치였는지, 더불어 전원조치를 할 때 척추 경막외 혈종 등에 관한 충분한 정보를 전원병원 의료진이나 원고 1 또는 보호자에게 제공 또는 설명하였는지, 소외인이 이러한 조치를 제대로 하지 않았다면 그로 인하여 원고 1의 하지마비에 영향을 주었는지 등을 심리하여 소외인의 주의의무 위반 여부와 피고의 손해배상책임 여부 등을 판단하였어야 한다.

 

그런데도 원심은 이 부분에 대한 심리를 다하지 않은 채 소외인이 선택한 치료방법에 주의의무 위반이 없다고 판단하여 원고들의 청구를 받아들이지 않았다. 이러한 원심의 판단에는 의사의 의료행위에 따른 주의의무에 관한 법리를 오해함으로써 필요한 심리를 다하지 않은 채 논리와 경험의 법칙을 위반하여 자유심증주의 한계를 벗어나 판결에 영향을 미친 잘못이 있다.

 

 

대법원 2020다217533   손해배상(의)   (사)   파기환송

[피고 병원 의료진의 전원조치 후 하지마비의 영구장해가 남게 되자 손해배상을 청구한 사건]

◇의사의 환자에 대한 진료상 주의의무의 내용 및 진단상의 과실 유무의 판단기준◇

  의사가 진찰·치료 등의 의료행위를 하는 경우 사람의 생명·신체·건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 행하여야 할 주의의무가 있다. 의사의 이와 같은 주의의무는 의료행위를 할 당시 의료기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준을 기준으로 판단하여야 한다. 특히 진단은 문진·시진·촉진·청진 및 각종 임상검사 등의 결과에 기초하여 질병 여부를 감별하고 그 종류, 성질 및 진행 정도 등을 밝혀내는 임상의학의 출발점으로서 이에 따라 치료법이 선택되는 중요한 의료행위이므로, 진단상의 과실 유무를 판단할 때에는 해당 의사가 비록 완전무결한 임상진단의 실시는 불가능할지라도 적어도 임상의학 분야에서 실천되고 있는 진단 수준의 범위 안에서 전문직업인으로서 요구되는 의료상의 윤리와 의학지식 및 경험에 기초하여 신중히 환자를 진찰하고 정확히 진단함으로써 위험한 결과 발생을 예견하고 이를 회피하는 데에 필요한 최선의 주의의무를 다하였는지 여부를 따져 보아야 한다(대법원 2001. 3. 23. 선고 99다48221 판결, 대법원 2003. 1. 24. 선고 2002다3822 판결 등 참조).

☞  허리통증 등의 증상으로 피고 병원 응급실에 내원한 원고 A에 대하여 전공의 C가 요추 MRI 검사 등을 시행한 다음 상당량의 척추 경막외 혈종이 확인됨에도 척추관 협착증 및 추간판 탈출증으로만 진단한 후 원고 A의 자택 인근의 의원급 의료기관으로 전원조치를 하였고, 이후 원고 A는 마미증후군 등 신경학적 증상이 악화되어 피고병원으로 재전원되어 응급수술을 받았으나 하지마비의 영구장해가 발생하여 이에 대한 손해배상을 청구함

☞  대법원은, 당시 전공의 C가 원고 A의 요추 MRI 검사에서 척추 경막외 혈종을 쉽게 진단할 수 있는 상황이었는지, 만약 이를 진단하지 못하였다면 당시의 보존적 치료가 적절한 조치였는지, 진단을 하였더라도 전원조치 시 원고 A와 보호자에게 경막외 혈종 등에 관한 충분한 정보를 제공 또는 설명하였는지, 이러한 조치를 제대로 하지 않았다면 원고 A의 하지마비에 영향을 주었는지를 심리하여 주의의무 위반여부와 피고의 손해배상책임 여부를 확인하였어야 한다는 이유로, 원고들의 이 사건 손해배상 청구를 기각한 원심판결을 파기·환송함

 

 

 

 

 

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법무법인우송 부장판사 부장검사 출신 변호사