상해보험약관 보험사고 입증책임 보험금청구자 일반상해사망보험금청구

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상해보험약관 보험사고 입증책임 보험금청구자 일반상해사망보험금청구

 

상해의 요건인 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’ 중 ‘외래의 사고’는 상해 또는 사망의 원인이 피보험자의 신체적 결함, 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 것을 의미하고, 이러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관하여는 보험금청구자에게 증명책임이 있으며(대법원 1998. 10. 13. 선고 98다28114 판결, 대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 등 참조),

동일한 감정사항에 대하여 2개 이상의 감정기관이 서로 모순되거나 불명료한 감정의견을 내놓고 있는 경우 법원이 그 감정 결과를 증거로 채용하여 사실을 인정하기 위해서는 다른 증거자료가 뒷받침되지 않는 한, 각 감정기관에 대하여 감정서의 보완을 명하거나 증인신문이나 사실조회 등의 방법을 통하여 정확한 감정의견을 밝히도록 하는 등 적극적인 조치를 강구하여야 하고(대법원 1994. 6. 10. 선고 94다10955 판결, 대법원 2008. 2. 14. 선고 2007다64181 판결 등 참조), 이러한 법리는 전문적인 학식과 경험이 있는 사람이 작성한 감정의견이 기재된 서면이 서증의 방법으로 제출된 경우에 사실심법원이 이를 채택하여 사실인정의 자료로 삼으려 할 때에도 마찬가지로 적용될 수 있다(대법원 2019. 10. 31. 선고 2017다204490, 204506 판결 등 참조)는 것이 대법원 판례입니다.

 

<사실관계>

 

망 소외 1(이하 ‘망인’이라 한다)의 배우자였던 소외 2는 2015. 6. 26. 피보험자를 망인, 피보험자 사망 시 보험금수익자를 피보험자의 법정상속인, 보장항목 일반상해사망보험금을 1억 5,000만원 등으로 정한 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

 

이 사건 보험계약 약관에는 상해를 ‘보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해’로 정하면서 일반상해사망보험금은 피보험자가 보험기간 상해의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외)에 지급하도록 정하였다.

 

망인은 2017. 12. 5. 계단을 내려가다 미끄러지며 넘어지는 사고를 당한 후 다른 병원에서 입원과 외래진료를 받다가 2019. 3. 20.부터는 ○○○요양병원에서 입원치료를 받아왔는데, 2019. 4. 25. 07:46경 누룽지와 당뇨 밥을 30% 가량 먹다 갑자기 고개를 옆으로 기울이면서 의식을 잃었고, 몸에서는 전신청색증이 관찰되었다.

 

○○○요양병원 의료진은 즉시 망인에 대해 하임리히법(Haimlich maneuver)과 심폐소생술을 시행하고 기도유지기를 사용하여 구강 석션(Oral Suction)도 시행하였으 며(구강 석션 시 소량의 밥알이 나오기도 하였다), 119 구급대가 08:20경 간호사와 함께 망인을 차량에 태우고 ○○○요양병원을 출발하여 응급처치를 계속하면서 08:28경 △△의료재단 □□병원 응급실로 이송하였으나, 망인은 위 □□병원에서 15:18경 사망하였다(이하 ‘이 사건 사망사고’라 한다).

 

 

<대법원 판단>

이 사건 보험계약 약관에서 정하는 상해의 요건인 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’ 중 ‘외래의 사고’는 상해 또는 사망의 원인이 피보험자의 신체적 결함, 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 것을 의미하고, 이러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관하여는 보험금청구자에게 증명책임이 있다(대법원 1998. 10. 13. 선고 98다28114 판결, 대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 등 참조).

 

한편 민사 분쟁에서의 인과관계는 의학적ㆍ자연과학적 인과관계가 아니라 사회적ㆍ법적 인과관계이므로, 그 인과관계가 반드시 의학적ㆍ자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 이 사건과 같이 망인이 이 사건 보험계약 약관에 정한 ‘우연한 외래의 사고’로 인하여 사망하였는지를 판단함에 있어서도 마찬가지이나, 문제된 사고와 사망이라는 결과 사이에는 상당한 인과관계가 있어야 한다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다12241, 12258 판결 등 참조).

 

어떤 특정한 사항에 관하여 상반되는 여러 개의 감정 결과가 있는 경우 각 감정 결과의 감정 방법이 적법한지 여부를 심리ㆍ조사하지 않은 채 어느 하나의 감정 결과가 다른 감정 결과와 상이하다는 이유만으로 그 감정 결과를 배척할 수는 없다(대법원 1992. 3. 27. 선고 91다34561 판결 등 참조).

 

그리고 동일한 감정사항에 대하여 2개 이상의 감정기관이 서로 모순되거나 불명료한 감정의견을 내놓고 있는 경우 법원이 그 감정 결과를 증거로 채용하여 사실을 인정하기 위해서는 다른 증거자료가 뒷받침되지 않는 한, 각 감정기관에 대하여 감정서의 보완을 명하거나 증인신문이나 사실조회 등의 방법을 통하여 정확한 감정의견을 밝히도록 하는 등 적극적인 조치를 강구하여야 한다(대법원 1994. 6. 10. 선고 94다10955 판결, 대법원 2008. 2. 14. 선고 2007다 64181 판결 등 참조).

 

이러한 법리는 전문적인 학식과 경험이 있는 사람이 작성한 감정의견이 기재된 서면이 서증의 방법으로 제출된 경우에 사실심 법원이 이를 채택하여 사실인정의 자료로 삼으려 할 때에도 마찬가지로 적용될 수 있다(대법원 2019. 10. 31. 선고 2017다204490, 204506 판결 등 참조). 

 

서울특별시 서울의료원장의 진료기록감정촉탁 결과의 요지는 다음과 같다. 망인의 사인으로 질식과 급성 심근경색증 모두 가능성이 있다. ① 망인의 기저질환으로 인해 심장의 관상동맥이 좁아져 있는 상태에서 질식 이후에 산소 공급이 안 되면서 심근경색증이 발생할 수도 있고, ② 급성 심근경색증이 발생하여 심실세동 등의 부정맥이 발생하면 곧바로 음식물이 흡인되어 질식이 발생하였다고 추정해 볼 수도 있다. 질식이 발생한 경우에는 급격하게 산소포화도가 저하되나, 급성 심근경색증으로 인해 의식이 저하되고 음식물이 흡인되어 질식이 진행되어도 산소포화도는 저하된다.

 

반면, 한양대학교 구리병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 각 사실조회의 요지는 다음과 같다. 망인의 사인은 급성 심근경색증이고, 음식물에 의한 기도폐쇄로질식이 발생했거나 질식이 심정지의 원인이 되었을 가능성은 없다. 망인의 사인을 질 으로 볼 수 없는 이유는, ① 망인은 의식저하가 발생한 후 혈압 90/60mmHg, 맥박 57회/분, 호흡 10회/분 및 산소포화도가 50~60%로 측정되었는데, 이와 같은 호흡과 맥박, 산소포화도의 저하는 질식의 특이적 증상이 아닌 생명이 위험한 환자에게 매우 흔하게 볼 수 있는 양상이고, 오히려 망인이 평소 고혈압이었던 점을 고려하면 급성 심 근경색으로 심장의 펌프기능이 급격히 저하되어 혈압과 더불어 호흡, 맥박, 산소포화도가 전반적으로 같이 저하된 상태라고 볼 수 있다. ② 음식물 섭취로 인하여 심정지를 유발할 정도의 질식이 나타나려면 기침이 심하게 발생한 다음 심정지가 발생할 것이나, 망인은 이러한 기침을 했다는 부분이 확인되지 않는다. ③ 음식으로 완전히 기도가 막힌다고 하더라도 폐와 혈액에 산소가 남아 있으므로, 망인과 같이 음식물 섭취 후 1 분 만에 급격한 의식 저하가 발생하지 않는다. ④ 큰 덩어리의 이물질로 기도가 막히는 경우에는 기침 없이 질식이 나타날 수도 있겠으나 망인의 경우 기도에서 발견된 음식물은 소량의 밥알에 불과하다. ⑤ 이러한 소량의 밥알도 망인이 의식을 잃었을 때 의료진이 하임리히법이나 심폐소생술을 하는 과정에서 역류되어 폐로 유입되었을 수 있다. ⑥ 심근경색이 심하게 발생한 일부 환자에서는 망인과 같이 전조증상 없이 심근 경색의 발생과 동시에 심정지가 발생한다. ⑦ 질식으로 갑자기 사망에 이르려면 기도의 완전폐쇄가 선행되어야 하고, 이러한 기도폐색의 경우 기도가 완전히 폐쇄되어 공기가 기도를 통해 폐로 순환할 수 없기 때문에 호흡을 할 수 없게 되나, 망인은 사망 직전 호흡수가 분당 10회로 확인되고, 이는 기도의 완전폐쇄가 없었음을 반증하는 기록이다. ⑧ 망인은 좌심실을 담당하는 두 가닥의 주요 동맥인 좌전하행지, 좌회선 동맥의 대부분이 막혀있는 상태(90% 이상)여서, 심근경색이나 심정지가 언제든지 발생할 수 있는 위험성이 매우 큰 환자였고, 부검결과에도 질식으로 볼 수 있는 사정이 없다.

 

국립과학수사연구원은 2019. 4. 26. 망인에 대한 부검을 시행하였는데, 부검감정서의 부검의견 요지는 ‘경부 장기와 기도 내에서 특기할 만한 소견이 보이지 않고, 심장에서 좌관상동맥의 전하행지분지와 회선분지에서 고도(90% 이상)의 석회화를 동반한 고도의 관상동맥 죽상경화증 소견이 보이며, 좌심실 벽에서 섬유화와 불규칙한 변연을 가지는 병변이 보이고, 뇌에서 뇌경색에 합당한 소견과 뇌저부 동맥에서 고도의 죽상 경화증이 동반된 소견이 보이므로, 망인의 사인은 급성 심근경색증으로 사료된다.’는 것이다.

 

또한 부검의견에는 구강이나 경부 장기, 기도 등에서 질식으로 사망하였을 특징이 있다는 취지가 기재되어 있지도 않은 것으로 보인다.

 

원고가 피고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금을 청구하고 있으므로 망인이 외래의 사고로 상해를 입었고, 망인의 상해와 사망 사이에 상당인과관계가 있다는 사정에 대한 증명책임은 원고에게 있다.

 

그런데 앞서 보았듯이 서울특별시 서울의료원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과는 망인의 사인이 질식이었을 가능성과 급성 심근경색이었을 가능성을 모두 제시하고 있어 그 중 어느 가능성을 채택할 것인지 여하에 따라 이 사건 보험계약에서 정한 보험사고가 되기 어려울 수도 있는 반면,

 

한양대학교 구리 병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 각 사실조회 결과는 망인의 사인이 질식이 아닌 급성 심근경색증이라는 명확한 의견을 제시하고 있고, 국립과학수사연구원의 부검감정 결과도 같은 취지이다.

 

더구나 서울특별시 서울의료원장에 대한 진료기록감정신청서의 감정 목적물 중 부검감정서가 포함되어 있고 감정사항 중에도 부검기록을 검토할 것이 기재되어 있음에도, 그 신청서의 첨부서류 중 부검감정서가 누락되어 있어, 부검감감정서의 상세 내용에 대한 확인 및 검토가 이루어졌는지조차 알기 어렵다.

 

그렇다면 원심으로서는 망인이 질식이라는 외래의 사고에 따라 상해가 발생하였고 이러한 상해가 망인의 사망과 상당인과관계가 있다는 사정에 관한 증명책임이 원고에게 있음을 감안하여, 망인에게 질식이 발생하였고 이로써 사망하였다는 사정을 쉽게 추정함으로써 원고의 보험금청구권을 인정하는 것에는 신중하여야 한다.

 

특히 원심이 근거로 삼은 서울특별시 서울의료원장의 진료기록감정촉탁 결과에 배치되는 진료기록 감정촉탁 결과 및 사실조회 회신과 부검의견이 반증으로 제시되어 있을 뿐만 아니라 서울특별시 서울의료원장에 대한 진료기록감정촉탁 과정에서 일부 절차상 미비점까지 존재하는 상황에서

 

원심이 그 견해를 채택하려면, 감정촉탁 결과의 보완을 명하거나 증인신문․사실조회 등 추가적인 증거조사를 통하여 망인이 의식을 잃고 사망하는 과정에서 질식이 발생하였다고 볼만한 사정이 있었는지, 부검감정서에 질식이 발생한 경우 특징적으로 보이는 내용이 있었고 이러한 내용을 근거로 질식 발생 여부에 관한 의견을 제시한 것인지 등에 관한 각 감정기관의 견해를 구체적으로 심리․파악하여 감정 촉탁 결과의 신빙성 여부를 판단하였어야 한다.

 

그럼에도 원심은 위와 같은 사정을 면밀히 살펴보거나 심리하지 않은 채 망인에게 질식이 발생하였고 질식이 망인의 사망에 원인이 되었음을 완전히 배제할 수 없다는 이유로 원고의 청구 중 일부를 받아들였다. 이러한 원심 판단에는 보험금청구자의 증명책임, 감정결과의 채택과 배척 등에 관한 법리를 오해하여 필요한 심리를 다하지 아니함으로써 판결에 영향을 미친 잘못이 있다. 

 

 

대법원 2022다303216   보험금   (자)   파기환송(일부)

[망인이 ‘질식’을 원인으로 사망하였다고 주장하면서 일반상해사망보험금을 청구한 사건]

◇1. 상해보험약관상의 보험사고인 '급격하고 우연한 외래의 사고'의 의미와 그에 대한 입증책임의 소재(=보험금청구자), 2. 동일한 감정사항에 대하여 2개 이상의 감정기관이 서로 모순되거나 불명료한 감정의견을 내놓고 있는 경우, 그 감정 결과를 증거로 채용하여 사실을 인정하기 위하여 법원이 취하여야 할 조치 및 이러한 법리는 전문적인 학식과 경험이 있는 사람이 작성한 감정의견이 기재된 서면이 서증의 방법으로 제출된 경우에도 마찬가지로 적용되는지 여부(적극)◇

  1) 상해의 요건인 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’ 중 ‘외래의 사고’는 상해 또는 사망의 원인이 피보험자의 신체적 결함, 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 것을 의미하고, 이러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관하여는 보험금청구자에게 증명책임이 있다(대법원 1998. 10. 13. 선고 98다28114 판결, 대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 등 참조).
  2) 동일한 감정사항에 대하여 2개 이상의 감정기관이 서로 모순되거나 불명료한 감정의견을 내놓고 있는 경우 법원이 그 감정 결과를 증거로 채용하여 사실을 인정하기 위해서는 다른 증거자료가 뒷받침되지 않는 한, 각 감정기관에 대하여 감정서의 보완을 명하거나 증인신문이나 사실조회 등의 방법을 통하여 정확한 감정의견을 밝히도록 하는 등 적극적인 조치를 강구하여야 한다(대법원 1994. 6. 10. 선고 94다10955 판결, 대법원 2008. 2. 14. 선고 2007다64181 판결 등 참조). 이러한 법리는 전문적인 학식과 경험이 있는 사람이 작성한 감정의견이 기재된 서면이 서증의 방법으로 제출된 경우에 사실심법원이 이를 채택하여 사실인정의 자료로 삼으려 할 때에도 마찬가지로 적용될 수 있다(대법원 2019. 10. 31. 선고 2017다204490, 204506 판결 등 참조).

☞  망인의 상속인으로서 보험금 청구권자인 원고가 보험사인 피고를 상대로 요양병원에서 식사를 하다가 쓰러진 뒤 사망한 망인의 사인이 급성심근경색증이 아닌 급격하고도 우연한 외래의 사고인 ‘질식’을 원인으로 사망하였다고 주장하면서 일반상해사망보험금을 청구하였음

☞  변론과정에서 ① 망인의 사인을 급성심근경색증의 단독 원인으로 추정한 감정소견 및 ② 질식이 발생한 후 급성심근경색증이 발생하였거나 급성심근경색증이 발생한 후 질식이 발생할 가능성이 있다고 보아 공동 원인으로 추정하는 감정소견의 두 개의 상이한 진료기록감정촉탁 결과가 제출되었음

 

☞  대법원은 위 법리에 따라, 법원이 ②의 감정소견이 기재된 감정촉탁 결과를 채택할 경우 반증으로 제시된 ①의 감정소견이 기재된 진료기록감정촉탁 결과 및 급성심근경색증이 망인의 사인이라는 부검의견, 후자의 감정촉탁 결과 감정 진행 과정에서 부검감정서가 누락되어 첨부되지 않는 등의 미비한 사정이 있음을 고려하여, ②의 감정촉탁 결과의 보완을 명하거나, 증인신문, 사실조회 등 추가적인 증거조사를 통하여 각 감정기관의 견해를 구체적으로 심리․파악하여 감정촉탁 결과의 신빙성 여부를 판단했어야 한다는 이유로, ② 감정촉탁 결과를 채택하여 이 사건 보험금 청구를 인용한 원심판결을 파기·환송한 사안임

 

 

 

 

 

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법무법인우송 부장판사 부장검사 출신 변호사